FORMULARZ ZGŁOSZENIA
kandydata organizacji pozarządowej lub podmiotu wymienionego w art. 3. ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2014 r. poz. 1118 ze zm.) 
na członka Komisji konkursowej do opiniowania ofert złożonych w otwartym konkursie ofert na wsparcie realizacji zadań publicznych w 2016 roku 

DANE DOTYCZĄCE KANDYDATA NA CZŁONKA KOMISJI	
Imię i nazwisko kandydata:		
Dane kontaktowe kandydata: 
(tel. kontaktowy, e-mail)	
	
Nazwa organizacji pozarządowej/podmiotu zgłaszającego kandydata: (proszę podać pełną nazwę organizacji pozarządowej/podmiotu)	

Nr KRS:		
Zakres działalności statutowej organizacji pozarządowej/podmiotu:	

Opis doświadczeń i umiejętności kandydata, które będą przydatne w pracach komisji konkursowej:	

	
Obszar zadania publicznego, w którym kandydat wnioskuje o opiniowanie ofert:		

Pieczątka imienna lub czytelny podpis osób upoważnionych do reprezentowania organizacji pozarządowej/podmiotu, zgłaszającego kandydata	

	

1.	Wyrażam zgodę na pracę w komisji do opiniowania ofert w obszarze zadania publicznego wymienionego w powyższym formularzu.
2.	Wrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu wyboru na członka komisji konkursowej oraz przeprowadzanej procedury otwartego konkursu ofert, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 ze zm.).

……………………………………………………….	……………………………………………………….	
(miejscowość, data)	(czytelny podpis kandydata)