STAROSTWO POWIATOWE W SŁUPSKU 
SZARYCH SZEREGÓW 14
76-200 SŁUPSK 

data wpływu wniosku

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY 
O OBSŁUGĘ OSOBY NIESŁYSZĄCEJ 
ZA POMOCĄ POLSKIEGO JĘZYKA MIGOWEGO

Imię i nazwisko 
osoby uprawnionej	

Adres zamieszkania	

Numer telefonu	

Zakres oczekiwanej pomocy

	

Planowany termin wykonania świadczenia
	DATA                    GODZINA	

DATA	PODPIS OSOBY UPRAWNIONEJ

	

*zaznaczyć właściwe pole