Starostwo Powiatowe  Gmina Potęgowo               Gminny Ośrodek Kultury 
w Słupsku   w Potęgowie

KARTA ZGŁOSZENIA  
„II POWIATOWEGO PRZEGLĄDU SOLISTÓW - INSTRUMENTALISTÓW POTĘGOWO 2015”

1. Imię i nazwisko solisty - instrumentalisty:
……………………………………………………………………………………………...
2. Kategoria wiekowa (klasa): 
……………………………………………………………………………………………....
3.	Dane placówki delegującej:
……………………………………………………………………………………………….
4. Nazwisko i imię instruktora:
……………………………………………………………………………………………….
5. Program: tytuł utworu, kompozytor, czas trwania:
……………………………………………………………………………………………...
6.	Instrument:
……………………………………………………………………………………………….
7. Wymagania techniczne:
……………………………………………………………………………………………….
8.	Rodzaj akompaniamentu (własna płyta CD, pendrive, akompaniament na żywo):
……………………………………………………………………………………………….
9. Krótka biografia artystyczna/osiągnięcia/:
………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

.......................................
                                                                                                              (data i podpis)