Załącznik nr 1 
do Regulaminu
przyznawania Honorowego Wyróżnienia 
Starosty Słupskiego pn. „DAJĘ RADOŚĆ” 
wręczanego z okazji Powiatowego Dnia Godności 
Osób Niepełnosprawnych

WNIOSEK
O PRZYZNANIE HONOROWEGO WYRÓŻNIENIA 
STAROSTY SŁUPSKIEGO

pn. „DAJĘ RADOŚĆ”

I.	INFORMACJE O KANDYDACIE 

Pełna nazwa: 

lub

Imię i Nazwisko: 	
				
Miejscowość	Ulica	Nr posesji	Kod pocztowy	
				
Gmina	Powiat	Województwo	Nr kierunkowy	
				
Nr telefonu	Nr fax	adres http://www	e-mail	

II.	CHARAKTERYSTYKA DZIAŁALNOŚCI  KANDYDATA 

	

III.	UZASADNIENIE WYBORU KANDYDATA 
(opis faktów potwierdzających aktywną działalność kandydata na rzecz środowiska osób niepełnosprawnych w powiecie słupskim)

	

IV.	DANE WNIOSKODAWCY
Pełna nazwa: 

lub

Imię i Nazwisko: 	
				
Miejscowość	Ulica	Nr posesji	Kod pocztowy	
				
Gmina	Powiat	Województwo	Nr kierunkowy	
				
Nr telefonu	Nr fax	adres http://www	e-mail	

(podpis/pieczątka imienna)

podpis.............................................................	(pieczęć organizacji, instytucji)

podpis.............................................................	

V.	 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w niniejszym wniosku dla potrzeb związanych z procedurą przyznania Honorowego Wyróżnienia Starosty Słupskiego pn. „DAJĘ RADOŚĆ” (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych – Dz. U. 
z 2002 r., nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).

……………………………						…………………………....        (miejscowość i data)						                (podpis wnioskodawcy)

VI.	ZAŁĄCZNIKI
Do wniosku mogą zostać dołączone dodatkowe materiały, które potwierdzą uzasadnienie wniosku oraz mogą mieć wpływ na wybór kandydata

1.	……
2.	……
3.	……

VII.	OPINIA KAPITUŁY

	

……………………………						…………………………....            (miejscowość i data)						            (podpisy członków Kapituły)