……………………, dnia…………………

Starostwo Powiatowe w Słupsku
ul. Szarych Szeregów 14
76-200 Słupsk
Wydział Geodezji i Kartografii

WNIOSEK
o założenie konta w serwisie Web-EWID
Portal Komornika

Podstawa prawna:
Art. 2 ust. 5 ustawy z dnia 29  sierpnia 1997 r. o komornikach sądowych i egzekucji (j.t. Dz. U. z 2011 r., Nr 231, poz.1376). 

Użytkownik konta – komornik sądowy:
Imię: ……………………………, Nazwisko:……………………………….……………..
Sąd Rejonowy ………………………………………………………………………………
Nazwa kancelarii …………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
Adres korespondencyjny:…………………………………….………………………………
Kod pocztowy:…………………………., Miejscowość: ………………….………………..
NIP ………………………………………………………………………………………….
tel.: ……………………………………...,	e-mail: …….……………….………………….

Login i hasło proszę przekazać: odbiorę osobiście / listownie. *

1.	Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż w przypadku wątpliwości, co do stanu posiadania nieruchomości przez podmioty uwidocznione w bazie danych ewidencji gruntów budynków i lokali mogę zwrócić się z zapytaniem w formie pisemnej. 
2.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z w/w ustawą w ewidencji osób upoważnionych do przetwarzania danych osobowych w celu realizacji zadań związanych 
z prowadzeniem i udostępnianiem zasobu geodezyjnego i kartograficznego.

.………………………………………
                                    							               (podpis komornika)

*- niepotrzebne skreślić